Bilancio Regione Lombardia: gli mendamenti e gli ordini del giorno di Michele Usuelli approvati

EMENDAMENTO APPROVATO:

Drug checking

La Missione 12, programma 4, titolo 1 è modificata come segue: aumentare di euro 100.000 per l’annualità 2020.

Diminuire contestualmente per pari importo e per la medesima annualità la missione 20, Programma 01 – fondo di riserva, titolo1 spese correnti.

RELAZIONE ILLUSTRATIVA

L’emendamento concerne misure per la prevenzione e il disincentivo al consumo disinformato di sostanze stupefacenti nei luoghi del divertimento e in prossimità delle discoteche lombarde. Il “drug checking” è una forma di riduzione del danno anonima e gratuita rivolta ai consumatori che prevede in loco, a fianco dell’analisi chimica delle sostanze psicoattive, una consulenza individuale, volta tanto ad attivare meccanismi di auto-tutela da parte degli stessi consumatori, quanto a monitorare le New Psychoactive Substance (NSP) circolanti nel nostro paese e della diffusione di informazioni per le possibili contromisure di tutela. I risultati della prima ed unica sperimentazione formale del Drug Checking in Italia, condotta nel contesto dei progetto europeo denominato BAONPS (Be Aware on Night Plasure Safety) riportano che quasi una persona su tre tra quelle che consumano nuove sostanze psicoattive scoprono di avere acquistato sostanze diverse, a volte più pericolose, rispetto a quanto da loro richiesto e, in questi casi, quasi il 50% di loro decide di non assumere la sostanza o, almeno, di avere una consulenza ad hoc su rischi e precauzioni. In particolare, i risultati delle analisi realizzate in tempo reale hanno attestato che nel 37% dei casi i consumatori hanno deciso di non assumere il composto acquistato e nel 14% hanno potuto riflettere sull’opportunità di evitarne l’utilizzo. Pertanto si propone di attivare un progetto pilota per la costruzione di questo canale di comunicazione e fiducia tra operatori e consumatori e per offrire un intervento di riduzione del danno efficace nel momento più prossimo al consumo delle sostanze. 

ORDINI DEL GIORNO APPROVATI

  1. INIZIATIVE PER LA PIENA ATTUAZIONE IN TUTTO IL TERRITORIO LOMBARDO DEI SERVIZI DI RIDUZIONE DEL DANNO E DI GESTIONE DELLE TOSSICODIPENDENZE.

Il Consiglio regionale

premesso che

la gestione del fenomeno del consumo delle sostanze stupefacenti rappresenta uno dei temi di maggiore allarme per le istituzioni regionali;

dal 12 gennaio 2017, con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, la riduzione del danno è stata inserita nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, di diretta competenza delle Regioni, che ne dovranno definire le linee guida e, in questo modo, selezionare gli interventi previsti per la gestione delle tossicomanie;

distanza di due anni mancano ancora linee di indirizzo nazionali e finanziamenti certi, indispensabili per garantire l’esigibilità del diritto in maniera uniforme su tutto il territorio nazionale;

premesso inoltre che

la rete dei servizi per le dipendenze è composta:

  • dagli ambulatori pubblici (SERT – Servizi per le Tossicodipendenze) e privati accreditati (SMI – Servizi Multidisciplinari Integrati dove vengono fornite prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione in relazione ai disturbi da uso di sostanze e alle dipendenze comportamentali sia sul territorio lombardo sia negli istituti penitenziari;
  • dai Servizi residenziali (comunità) che forniscono trattamenti in regime residenziale e si articolano in diverse tipologie a seconda del bisogno prevalente;
  • dai Servizi semiresidenziali (centri diurni) che forniscono trattamenti riabilitativi e risocializzanti durante alcune ore della giornata;

rilevato che

l’Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze (EMCDDA) ha auspicato il varo di una strategia europea per il quinquennio 2015/2020 a favore di un approccio equilibrato e integrato a partire dai quattro pilastri (prevenzione, cura, Riduzione del Danno e controllo dell’offerta) basato sui dati probanti delle questioni in gioco e sulla conseguente valutazione, scientificamente rigorosa, delle misure necessarie per affrontarle a tutela dei diritti dei consumatori;

i servizi di Riduzione del Danno si configurano pertanto come strategie che contribuiscono a “prendersi cura delle persone” da un punto vista sociale e sanitario, a promuoverne l’inclusione  e  rendere più sicuri i territori prevedendo un sistema di azioni articolato che, riducendo le situazioni di compromissione sociale e il rischio di patologie, rendono il contesto e l’individuo più consapevoli, competenti e responsabili;

considerato che

la più recente relazione dell’EMCDDA evidenzia la presenza di numerose nuove sostanze psicoattive (NPS), nuovi modelli di consumo per le sostanze esistenti da decenni sul mercato, nuove modalità di azione delle organizzazioni dedite allo spaccio, oltre a un marcato aumento dei consumi di eroina e oppiacei;

il territorio lombardo e rimanda una situazione preoccupante del consumo di sostanze (legali ed illegali) che coinvolge trasversalmente giovani e adulti, uomini e donne, attraversando i diversi ceti sociali;

questo presupposto, rilevato anche su scala nazionale dalla Relazione al Parlamento sulle tossicodipendenze depositata il 7/12/2019, rende necessario non solo stabilizzare i servizi già esistenti aumentare la complessità del bisogno e la relativa risposta di cura;

rilevato che

è necessario mantenere attivi i servizi minimi di assistenza alle tossicodipendenze in territorio lombardo dopo lo straordinario impiego di risorse necessario al superamento dell’emergenza sanitaria nelle località di Rogoredo e del Parco delle Groane;

in un contesto sociale dove convivono forti diseguaglianze nell’accesso alle risorse e in cui crescono nuove forme di vulnerabilità, le strategie di inclusione sociale e di riduzione del danno/limitazione dei rischi hanno permesso di agganciare soggetti vulnerabili spesso invisibili ai servizi in cui il consumo, abuso di sostanze diventa problema grave o potenzialmente complesso;

la sperimentazione sul contesto di Rogoredo ed altri territori integrata tra assessorati, istituti pubblici e del privato sociale ha dimostrato importanti risultati e programmato un intervento efficace;

non possono mancare di un necessario follow up nei territori d’origine, ove le persone tossicodipendenti agganciate dai servizi stanno facendo rientro e devono essere reinserite

evidenziato che

sussiste un fondato rischio che l’utilizzo dei Fondi POR/FSE per il finanziamento dei servizi alle tossicodipendenze si riveli un metodo di natura discontinua e che i fondi, qualora si sia chiamati a  fronteggiare casi emergenziali – come Rogoredo – mediante uno stanziamento straordinario di risorse,  siano insufficienti a mantenere attivi dei servizi minimi su tutto il territorio lombardo;

impegna la Giunta

in attuazione con quanto previsto nei LEA, a prevedere la stabilizzazione di questi servizi a partire dal lavoro svolto dal nei tavoli “Marginalità e Dipendenze” riguardanti i progetti di Area 2 e 3 finanziati con Fondi POR/FSE attivati e coordinati dalla DG Politiche per la Famiglia;

ad attivare una fase sperimentale a partire da gennaio 2020 sulla scorta di quanto definito nel percorso di lavoro con i servizi alle dipendenze anche per garantire una continuità d’intervento, in particolare nei primi mesi dell’anno;

avviare un percorso di lavoro con le ATS, con la regia di Regione Lombardia, per definire i criteri di programmazione, le modalità di rilevazione dei bisogni nonché i criteri di attivazione degli stessi sui diversi territori.

  • RIMBORSABILITA’ DIAGNOSI PREIMPIANTO ALL’INTERNO DEL DRG PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSITITA

Il Consiglio regionale,

premesso che

le indagini cliniche diagnostiche ai sensi dell’art. 13 comma 2 della legge n. 40 del 2004 come previsto dall’art. 14 comma 5 della medesima legge per coppie a rischio di trasmissione di patologia genetica consente alle coppie portatrici di avere un figlio non affetto senza dover ricorrere all’aborto terapeutico;

lo Screening preimpianto (PGS = PTG-A) analisi degli embrioni prima del trasferimento in coppie sane è determinante per dare la possibilità alle coppie avere un figlio cromosomicamente normale e non è oggetto di questo documento;

la Diagnosi preimpianto è stata introdotta negli ultimi anni ’80 in come esame che può integrare la diagnosi prenatale (riducendo il numero di IVG) e si è affermata attraverso una serie di importanti successi tra i quali:

  • 1990 primo bambino nato dopo PGD
  • 1993 FISH per “Sexing” e per PGD delle aneuploidie
  • 1996 PGD per le traslocazioni cromosomiche
  • 1999 PGD disordini genetici con manifestazione tardiva dei sintomi
  • 2000 tipizzazione HLA preimpianto
  • 2002 primi 100 bambini nati dopo PGD
  • 2009 PGD per disordini cromosomici con Microerray-based Technology

ad oggi la Diagnosi preimpianto viene utilizzata per più di 400 differenti condizioni incluse quelle a sviluppo tardivo, disordini mitocondriali e per tipizzazione HLA.

Premesso inoltre  che

 la Legge 40/2004 recita:

 ART.4  L’accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico

ART .13

Comma 2 2. La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano è consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppo dell’embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie alternative

ART.14

  1. È vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni
  2. Comma 5. La coppia può chiedere di conoscere lo stato di salute dell’embrione prima del trasferimento in utero

Il dettato legislativo ha subito un’evoluzione a seguito dell’affermazione di una giurisprudenza che ha  determinato modifiche significative all’impianto della legge. In particolare:

  • Corte costituzionale (sent. 151/2009): deroga al principio generale di divieto di crioconservazione. La crioconservazione sarebbe infatti necessaria in tutti i casi in cui il medico ritenga che l’impianto possa non essere compatibile con la salute della donna.

Illegittimità limitatamente alle parole “ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore e tre”.

Illegittimità della parte in cui l’art 14 non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, debba essere effettuato senza pregiudizio per la salute della  donna;

  • Tribunale di Cagliari (2012): accolto il ricorso di una coppia di coniugi portatori di malattia genetica che si erano visti negare l’accesso alle tecniche di diagnosi genetica preimpianto . Il tribunale stabilisce che la struttura pubblica autorizzata ad eseguire tecniche in vitro, deve fornire l’indagine diagnostica di preimpianto in modo diretto o indiretto;
  • Corte Europea dei Diritti dell’Uomo (2012): condannata l’Italia poiché il divieto di accedere alla diagnosi preimpianto imposto alle coppie portatrici di malattie geneticamente trasmissibili contrasta con l’art 8 della CEDU;
  • Corte costituzionale (sent. 96/2015): è stata dichiarata l’illegittimità costituzionale dell’esclusione dalla possibilità di ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita alle coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili, rispondenti ai criteri di gravità che consentono l’accesso all’aborto terapeutico ai sensi dell’art. 6 della legge 194/78.;
  • Corte costituzionale (sent. 229/2015): è altresì intervenuta per chiarire che procedere con le indagini cliniche diagnostiche sull’embrione e trasferire solo gli embrioni che determineranno una gravidanza sicura non è eugentica.

Considerato che

D’ULTIMA RELAZIONE AL PARLAMENTO SULLA LEGGE 40/04 si evince che:


Nel 2017 l’attività di II e III livello riguardante le indagini genetiche preimpianto è stata svolta da 42 centri. Di questi 4 erano pubblici8 privati convenzionati e 30 privati. Il totale è stato di 3.133 cicli destinati ad indagini genetiche, di cui 100 (3,2%) eseguite nei centri pubblici, 727 (23,2%) nei centri privati convenzionati e 2.306 (73,6%) in centri privati: Il 96,8% delle indagini genetiche è stata effettuata in cicli a fresco;

I centri che hanno effettuato almeno un ciclo di PMA con un’indagine genetica sono distribuiti in tutte le aree del paese, con una concentrazione maggiore nel Centro Italia: solo nel Lazio hanno operato 9 centri, e in Toscana 5 centri;

4 centri pubblici erano dislocati tra LombardiaToscanaLazio e Sardegna mentre gli 8 privati convenzionati erano presenti in Toscana (4), Lombardia (2), Piemonte (1) e Friuli Venezia Giulia (1). I nati vivi sono stati 691 da cicli a fresco e +14 da cicli da scongelato;

in Italia 42 centri offrono il servizio (6 NO, 7 NE, 15 Centro; 14 S e Isole). Tra essi solo 4 centri appartengono al  SSN, 8 centri la Privato convenzionato e 30 centri al Privato. In Lombardia la diagnosi preimpianto è possibile presso la FONDAZIONE IRCCS CA’ GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO DI MILANO, di seguito  Policlinico di Milano, gli istituti clinic Humanitas e l’Ospedale San Raffaele;

solo il Policlinico offre la procedura in totale regime di SSN (cioè gratuitamente), incluse le analisi genetiche. Trattasi di un percorso sperimentale, inizialmente limitato a tre patologie (Fibrosi Cistica, beta-talassemia ed emofilia), patologie di cui il Policlinico è Centro di riferimento e per le quali dispone di una ampia competence clinica e diagnostica (inclusa la capacità di svolgere indagini genetiche).

tuttavia, nel 2016, il Policlinico è stato portato in giudizio per aver rifiutato la diagnosi preimpianto per una patologia (esostosi multipla) non inclusa nel percorso diagnostico-terapeutico.

L’anno successivo, il tribunale di Milano ha dato ragione alla coppia riconoscendo in modo più generale il diritto di una coppia portatrice di una grave patologia trasmissibile di accedere alla PMA con diagnosi preimpianto a carico del servizio sanitario nazionale.

Avverso l’ordinanza hanno tempestivamente proposto reclamo il Ministero della Salute e il Policlinico; nessuno si è costituito per la Regione Lombardia alla quale entrambi i reclami sono stati ritualmente notificati con il decreto di fissazione dell’udienza. Infine

Il tribunale ha sancito che i cittadini ricorrenti avessero diritto al servizio gratuitamente con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale e, quindi, della Regione Lombardia quale regione di residenza dei soggetti interessati e che non rientrasse tra i compiti dell’autorità giudiziaria indicare l’ “organo pagatore” una volta accertato e riconosciuto che l’onere spetta al Servizio Sanitario Nazionale.

Considerato inoltre che

il DRG regionale per laProcreazione medicalmente assistita è di circa 2,300 € per il prelievo ovocitario e 2,200 € per il transfer embrionario, rimborso di entità superiore rispetto alle altre regioni italiano e che ha consentito il grande sviluppo e diffusione di queste tecniche in Lombardia. La presenza di un margine economico è anche indirettamente confermato dalla delibera delle regole 2020 di regione Lombardia stessa che rimodula il rimborso al ribasso, collocando la prestazione fecondazione medicalmente assistita da day surgery ad ambulatoriale.

attualmente la diagnosi preimpianto risulta a pagamento (circa 2,000 Euro) e non rimborsata ai cittadini dal Servizio Sanitario Nazionale perché esclusa dai LEA;

la diagnosi preimpianto riguarda solo una minima parte di coloro che si sottopongono a fecondazione in vitro (<10-15%);

si ritiene che il rimborso attuale consenta di coprire agevolmente le relative spese senza recare danno economico all’azienda erogatrice. La prevista riduzione del rimborso potrebbe non cambiare il quadro purché più contenuta rispetto al previsto.

Invita la Giunta regionale

a considerare  la grave situazione di ambiguità in cui sono venuti a trovarsi i medici del Policlinico e il Policlinico stesso, situazione che espone anche a possibili rivalse medico-legali da parte delle coppie che a loro si rivolgono per diagnosi preimpianto gratuita, sancita dal Tribunale di Milano  Questa debolezza al momento confinata al solo Policlinico potrebbe di fatto estendersi anche gli altri Centri di PMA lombardi e italiani.

ad adottare una deliberazione che preveda la gratuità per le prestazioni di diagnosi preimpianto che siano effettuate nell’ambito delle prestazioni di procreazione  medicalmente assistita all’interno del DRG per procreazione medicalmente assistita. Ciò serve ad evitare la prevedibile impennata di diagnosi preimpianto che si determinerebbe nel caso di estensione della gratuità a tutte le prestazioni di diagnosi preimpianto (come decretato dal tribunale) qualora si prevedessero 2 DRG separati per PMA e diagnosi preimpianto.

Il DRG procreazione medicalmente assistita, che ingloba la diagnosi preimpianto viene rimborsato uguale sia che la diagnosi preimpianto sia necessaria (10-15% dei casi), sia che non serva e quindi non venga fatta.

La congruità di tale DRG verrà costruito aumentando leggermente il DRG attuale (regole 2020) per prestazione ambulatoriale procreazione medicalmente assistita in modo che complessivamente la azienda ospedaliera riesca a sostenere i costi dei 2000 euro per diagnosi preimpianto nel 15% dei casi;

a includere la diagnosi preimpianto tra le procedure di fecondazione in vitro senza che sia prevista una voce di rimborso aggiuntiva così da consentire di evitare abusi e di limitare quindi l’impiego della procedura ai casi in cui sia strettamente necessaria;

a farsi portavoce presso il Governo della necessità di provvedere ad uniformare, su tutto il territorio nazionale, i criteri di rimborsabilità delle prestazioni di diagnosi preimpianto per le prestazioni di procreazione medicalmente assistita, secondo quanto previsto alla sentenza del Tribunale di Milano.

  • MISURE VOLTE ALLA RIDUZIONE DEL NUMERO DI INTERRUZIONI VOLONTARIE DI GRAVIDANZA RIPETUTE, ATTRAVERSO L’IMPLEMENTAZIONE DELLA CONTRACCEZIONE POST-IVG

IL CONSIGLIO REGIONALE,

premesso che

i dati scientifici mostrano che circa il 25% delle donne che interrompe una gravidanza, ripeterà questa esperienza in futuro;

in Lombardia nel 2018 12.240 donne hanno interrotto la gravidanza e, secondo i dati statistici,  3.060 di queste lo rifaranno;

per abbattere questo significativo tasso di recidiva è indispensabile destinare risorse alle strutture che praticano IVG, per sostenere l’acquisto di contraccettivi reversibili, di lunga durata di azione,  da offrire gratuitamente alle donne, dopo l’intervento di IVG, prima delle dimissioni;

in dati scientifici dimostrano infatti che laddove vengono previste misure di questo tipo il tasso di recidive IVG si riduce del 75%;

considerato che

lo stanziamento da destinare a quanto indicato in premessa avrebbe un valore  prevalentemente simbolico, in quanto l’abbattimento del tasso di recidive di IVG consentirebbe di risparmiare, già nel breve periodo, risorse al SSN;

la Delibera delle regole di gestione del sistema sociosanitario 2019 contiene già alcuni richiami alla necessità di promuovere “un’appropriata presa in carico multiprofessionale e multidisciplinare della donna che consideri con attenzione anche il periodo post evento”, principi che andrebbero però definiti attraverso strumenti attuativi più dettagliati ;

Impegna la Giunta regionale

a deliberare stanziando risorse affinché  in tutti i centri in cui si praticano interruzioni volontarie di gravidanza  siano messi a  disposizione delle donne, prima delle dimissioni, contraccettivi reversibili di lunga durata di azione,  al fine di limitare la pratica delle interruzioni volontarie di gravidanza ripetute.